Tóc Ký™ 问卷 – 头发健康评估

第 01 部分

个人信息

姓名*

电话号码*

年龄*

性别*

女性

男性

其他

第 02 部分

目前的头发与头皮状况

您对头发最主要的困扰是什么？（可选择多项）

您注意到的是哪种脱发类型？

第 03 部分

病史与医学因素

您是否有或曾被诊断出以下任何情况？（可选择多项）

这些信息帮助医疗团队找出影响头发周期的全身性因素，并为您选择最安全的方案。

您是否正在服用任何药物？特别是：避孕药、长期抗生素、降压药、维 A 类、精神科药物；如有请注明

您目前是否正在经历或近期经历过以下情况？（可选择多项）

您是否做过与脱发相关的检查？（铁蛋白、维生素 D、激素……）

已检测，正常

已检测，异常

未检查

第 04 部分

压力、睡眠与生活方式

您平均每晚睡几个小时？

< 5 小时

5–6 小时

7–8 小时

> 8 小时

您的睡眠质量如何？

良好，深度睡眠

一般

较差，经常失眠

您的饮食习惯？

完整而多样

节食／大幅限制热量

素食／少吃动物蛋白

不规律，经常不吃饭

您是否在服用与头发相关的维生素／补充剂？

是

无

若有，请注明：

第 05 部分

头发护理习惯

您每周洗几次头？

1–2 次

3–4 次

5–6 次

每天

您是否经常对头发使用高温工具？（高温吹风机、直板夹、卷发棒……）

很少／从不

每周 1–2 次

几乎每天

您是否染发、烫发或做角蛋白护理？

无

偶尔

经常

您是否曾在其他地方接受过脱发／头发修复治疗？

没有，这是我第一次了解

曾使用居家头发护理产品／精华

曾在其他水疗或诊所护理

曾做过植发

第 06 部分

目标与备注

护理后您最主要的目标是什么？

明显减少掉发

刺激新发生长，提升密度

改善头皮健康（瘙痒、头皮屑、炎症）

植发后维持并巩固效果

全面修复，多重目标兼顾

您偏好哪种方案？

完全非侵入（设备、外用）

愿意尝试温和的微导入（浅层、无针、无痛）

希望效果最大化，包括美塑／细胞疗法

尚无偏好，希望听取团队建议

咨询前，还有什么想让 Claire 团队知道的吗？

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