Tóc Ký™ 설문 – 모발 건강 평가

파트 01

개인 정보

성함*

전화번호*

나이*

성별*

여성

남성

기타

파트 02

현재 모발 & 두피 상태

모발에 대한 가장 큰 고민은 무엇인가요? (여러 개 선택 가능)

평소보다 많이 빠짐

가늘어짐, 밀도 감소

이마 라인 후퇴 / 원형 탈모

약하고 부서지기 쉬운 모발, 갈라진 끝

두피 가려움, 비듬, 염증

느린 성장, 가늘고 약한 새 모발

전반적인 모발 건강을 개선하고 싶음

어떤 형태의 탈모를 느끼셨나요?

전체적으로 고르게 빠짐(확산성)

가르마와 정수리 가운데가 가늘어짐

관자놀이·이마 라인 후퇴

정수리 탈모

원형 탈모(alopecia areata)

패턴이 아직 뚜렷하지 않음

평균적으로 하루에 모발이 몇 가닥 빠지는 것이 보이나요? (빗질 / 샴푸 시 추정)

현재 두피 상태는 어떤가요? (여러 개 선택 가능)

파트 03

병력 & 의학적 요인

다음 중 해당하거나 진단받은 적이 있으신가요? (여러 개 선택 가능)

이 정보는 의료진이 모발 주기에 영향을 주는 전신적 원인을 찾고 가장 안전한 프로토콜을 고르는 데 도움이 됩니다.

복용 중인 약이 있으신가요? 특히: 피임약, 장기 항생제, 혈압약, 레티노이드, 정신과 약. 해당되면 적어 주세요

현재 다음 중 해당하는 상황에 있거나 최근에 겪으셨나요? (여러 개 선택 가능)

탈모와 관련된 검사를 받은 적이 있으신가요? (페리틴, 비타민 D, 호르몬...)

검사함, 정상

검사함, 이상

검사하지 않음

파트 04

스트레스, 수면 & 생활 방식

평균적으로 매일 밤 몇 시간 주무시나요?

< 5시간

5~6시간

7~8시간

> 8시간

수면의 질은 어떠신가요?

좋음, 깊은 수면

보통

좋지 않음, 자주 잠을 못 이룸

식습관은 어떠신가요?

완전하고 다채롭게

다이어트 / 칼로리를 크게 제한함

채식 / 동물성 단백질이 적음

불규칙하고 자주 끼니를 거름

모발 관련 비타민 / 보충제를 복용 중이신가요?

예

없음

있다면 적어 주세요:

파트 05

모발 관리 습관

일주일에 머리를 몇 번 감으시나요?

1~2회

3~4회

5~6회

매일

머리카락에 열기구를 자주 사용하시나요? (뜨거운 드라이어, 고데기, 컬링기...)

거의 없음 / 전혀 없음

주 1~2회

거의 매일

염색, 펌, 케라틴 시술을 하시나요?

없음

가끔

정기적으로

다른 곳에서 탈모 / 모발 회복 치료를 받은 적이 있으신가요?

아니요, 이번에 처음 알아봅니다

홈 헤어 제품 / 세럼을 사용한 적이 있음

다른 스파나 클리닉에서 관리받은 적이 있음

모발 이식을 받은 적이 있음

파트 06

목표 & 메모

트리트먼트 후 가장 큰 목표는 무엇인가요?

탈모를 눈에 띄게 줄입니다

새 모발 성장 자극, 밀도 증가

두피 건강 개선(가려움, 비듬, 염증)

모발 이식 후 결과를 유지하고 강화하기

여러 목표를 결합한 완전한 회복

어떤 프로토콜을 선호하시나요?

완전 비침습(기기, 외용)

부드러운 마이크로 인퓨전(얕고 바늘 없이, 통증 없음) 가능

메조/세포 치료를 포함해 최대의 효과를 원함

아직 선호 없음, 팀의 조언을 듣고 싶어요

상담 전에 Claire 팀이 알았으면 하는 것이 더 있으신가요?

Tóc Ký™ 모발 기록

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개인 정보

현재 모발 & 두피 상태

병력 & 의학적 요인

스트레스, 수면 & 생활 방식

모발 관리 습관

목표 & 메모

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