Tóc Ký™ アンケート – 髪の健康評価

パート 01

個人情報

氏名*

電話番号*

年齢*

性別*

女性

男性

その他

パート 02

現在の髪と頭皮の状態

髪についていちばんのお悩みは何ですか？（複数選択できます）

いつもより多い抜け毛

薄くなる、密度の低下

生え際の後退／まだらな脱毛

弱くもろい髪、枝毛

頭皮のかゆみ、フケ、炎症

伸びが遅く、新しい髪が細く弱い

髪全体の健康を改善したい

どのような抜け毛のパターンに気づきましたか？

全体に均一に抜ける（びまん性）

分け目と頭頂部の中央が薄くなる

こめかみ・額の後退

頭頂部の薄毛

円形脱毛（alopecia areata）

パターンはまだはっきりしない

平均して、1日に何本くらい髪が抜けるのが見えますか？（ブラッシング／シャンプー時の目安）

現在の頭皮の状態は？（複数選択できます）

パート 03

既往歴と医学的要因

ご家族に、薄毛／早期の抜け毛の方はいらっしゃいますか？

次のいずれかに該当する、または診断されたことはありますか？（複数選択できます）

この情報は、医療チームが髪のサイクルに影響する全身的な原因を見きわめ、もっとも安全なプロトコルを選ぶのに役立ちます。

甲状腺機能低下症／亢進症（甲状腺の疾患）

多嚢胞性卵巣症候群（PCOS）

貧血／低フェリチン

糖尿病

ループス／自己免疫疾患

頭皮の乾癬

ストレス、睡眠、ライフスタイル

平均して、毎晩何時間眠りますか？

< 5時間

5〜6時間

7〜8時間

> 8時間

睡眠の質はいかがですか？

良い、深い眠り

普通

よくない、よく眠れない

食生活はいかがですか？

完全で、多彩に

ダイエット中／カロリーを大きく制限している

菜食／動物性たんぱく質が少ない

不規則で、よく食事を抜く

髪に関するビタミン／サプリメントを摂っていますか？

はい

なし

ある場合はご記入ください：

パート 05

ヘアケアの習慣

週に何回シャンプーしますか？

1〜2回

3〜4回

5〜6回

毎日

髪に熱を使うことが多いですか？（高温のドライヤー、ストレートアイロン、カールアイロン…）

ほとんどない／まったくない

週1〜2回

ほぼ毎日

カラー、パーマ、ケラチントリートメントをしていますか？

なし

ときどき

定期的に

ほかの場所で抜け毛／髪の回復の治療を受けたことはありますか？

いいえ、調べるのは今回が初めて

ホームヘアケア製品／セラムを使ったことがある

ほかのスパやクリニックでケアを受けたことがある

植毛を受けたことがある

パート 06

目標とメモ

施術後のいちばんの目標は何ですか？

抜け毛を大きく減らす

新しい髪の成長を促し、密度を高める

頭皮の健康の改善（かゆみ、フケ、炎症）

植毛後の結果を保ち、高める

複数の目標を組み合わせた完全な回復

どのようなプロトコルをご希望ですか？

完全に非侵襲（機器、外用）

やさしいマイクロインフュージョン（浅く、針なし、痛みなし）なら可

メソ／細胞療法を含め、最大限の効果を望む

まだ希望はなく、チームのアドバイスがほしい

カウンセリングの前に、Claire チームに知っておいてほしいことはほかにありますか？

Tóc Ký™ 髪の記録

Tóc Ký™
Hair Health Record

個人情報

現在の髪と頭皮の状態

既往歴と医学的要因

ストレス、睡眠、ライフスタイル

ヘアケアの習慣

目標とメモ

ありがとうございます
分かち合いのひととき

Tóc Ký™ 髪の記録

Tóc Ký™Hair Health Record

個人情報

現在の髪と頭皮の状態

既往歴と医学的要因

ストレス、睡眠、ライフスタイル

ヘアケアの習慣

目標とメモ

ありがとうございます分かち合いのひととき

Tóc Ký™
Hair Health Record

ありがとうございます
分かち合いのひととき