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Da Ký™ 问卷

Da Ký™ 皮肤档案

此问卷帮助 Claire 团队在一对一咨询前全面了解您的皮肤与生活方式，约需 8–12 分钟。

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皮記: Skin Record

此问卷帮助 Claire 团队在一对一咨询前全面了解您的皮肤与生活方式，约需 8–12 分钟。

步骤 1 / 8
基本信息

所有信息均严格保密，仅用于 Claire 的皮肤咨询。

基本信息 1 / 8

基本信息

女性
男性
其他
新山一：新平郡
富美兴：第七郡

睡眠

少于 5 小时
5–6 小时
6–7 小时
7–8 小时
8 小时以上
非常好：深度睡眠，醒来神清气爽
尚可：有时夜间醒来
较差：难以入睡或经常醒来
非常差：长期失眠
晚上 10 点前
22:00 – 23:00
23:00 – 00:00
00:00 – 01:00
Sau 01:00

生活方式与习惯

少于 1 升
1 – 1.5 升
1.5 – 2 升
2 升以上
高糖／高淀粉
多油炸、油腻食物
多蔬菜
每天喝咖啡
经常饮酒
吃得少，经常不吃饭
饮食均衡、规律
整天在空调办公室
户外，日晒较多
室内与户外兼有
污染、多尘的环境
无
已戒
偶尔
每天

活动与运动

几乎从不
每周 1–2 次
每周 3–4 次
每周 5 次以上
Yoga / Pilates
健身／力量训练
有氧／跑步
游泳
团体运动
轻松散步
非常少
中度
多
非常多

压力水平

非常低 非常高
睡眠困难
冒痘
皮肤更红、更敏感
饮食改变
头痛、疲倦
效果不明显
工作压力大
生活环境改变
重大情绪波动
怀孕或产后
围绝经期／更年期
稳定、正常的时期

Da Ký™ 皮肤档案

以下四个问题将依照 Da Ký™ 分类判断您的肤质。此分类基于 Leslie Baumann 医生对 16 种肤质的研究，并依 Claire 的护理理念调整。请依您的皮肤状况作答 未使用任何产品时.

参数 1：水分与油脂
非常干燥、紧绷，可能脱皮；明显缺水，嘴角与眼周容易干裂
略干至正常；略感紧绷但不至于不适
T 区油、两颊干；明显的混合性
全脸出油；30–60 分钟后开始泛油光，毛孔常较粗大
参数 2：敏感度
非常敏感；容易泛红、灼热、发痒或起疹；有时伴有玫瑰痤疮或湿疹
中度敏感；偶尔对某些成分有反应，需谨慎挑选产品
相当强韧；很少受刺激，大多数产品都适用
非常强韧；几乎不对产品或环境产生反应
参数 3：色素
严重、顽固的色素沉着；印痕明显，有黄褐斑与雀斑；痘印久久不退
轻度至中度色素沉着；有些印痕，但几周内会自行淡化
色素较少；很少留印，肤色较均匀
无色素问题；肤色均匀，无明显印痕或黄褐斑
参数 4：老化与弹性
明显老化；有皱纹、深纹、松弛，弹性流失明显
开始老化；开始出现细纹，皮肤弹性不如从前
皮肤状态仍然良好；较为紧致，只有轻微笑纹
尚无老化迹象；皮肤紧致有弹性，无明显皱纹

困扰与目标

痘痘／炎症痘痘
暗沉印记、黄褐斑／色素沉着
老化／皱纹
暗沉、缺乏光泽的皮肤
毛孔粗大
油性／泛油光的皮肤
干性／缺水肌肤
敏感／受刺激的皮肤
松弛／弹性流失
疤痕／凹陷性疤痕
没有，只是洗脸
极简，2–3 个基本步骤
中等，4–6 个步骤
复杂，7 步以上，多种活性成分
（如无请留空）

医学与美容信息

这些信息帮助医生确保您的护理安全且合适。

01
您是否曾对皮肤护理产生不良反应？
Have you ever had a bad skin reaction from skincare treatment?
02
您是否患有慢性皮肤疾病？
Do you have any chronic skin conditions?
03
您是否做过任何医美项目？
Have you had any aesthetic procedures before?
04
您是否对药物、食物或外用乳膏过敏？
Have you ever had an allergic reaction to any medication, food or creams?
05
对 Novacaine／Lidocaine 等麻醉剂是否有反应？
Reaction from local anesthetic such as Novacaine / Lidocaine?
06
您目前是否正在接受任何治疗？
Are you currently undergoing any medical treatment?
07
您是否正在怀孕或哺乳？
Are you pregnant or nursing?
同意书

您的资料仅用于本院的护理，绝不与任何第三方分享。您可要求查看并保留一份护理结果副本。

We will keep a record of the services and may take photos of treatments we provide you. We will not disclose or use your information or display your photos without your permission.

谢谢您。

我们已收到您的 Da Ký™ 资料。Claire 团队将在 24 小时内通过 Zalo 与您联系，安排咨询时间。

care, quietly.