Phần 01

Thông Tin Cá Nhân

Họ và tên*

Số điện thoại*

Tuổi*

Giới tính*

Nữ

Nam

Khác

Phần 02

Tình Trạng Tóc & Da Đầu Hiện Tại

Mối quan tâm chính của bạn về tóc là gì? (có thể chọn nhiều)

Rụng tóc nhiều hơn bình thường

Tóc thưa, mật độ giảm

Chân tóc lùi / hói cục bộ

Tóc yếu, dễ gãy, chẻ ngọn

Da đầu ngứa, gàu, viêm

Tóc mọc chậm, tóc mới mỏng yếu

Muốn cải thiện tổng thể sức khỏe tóc

Tình trạng rụng tóc bắt đầu khi nào?

< 3 tháng

3–6 tháng

6–12 tháng

1–3 năm

> 3 năm

Kiểu rụng tóc bạn nhận thấy?

Rụng đều khắp đầu (diffuse)

Tóc thưa theo đường ngôi, vùng giữa đầu

Chân tóc thái dương / trán lùi

Hói đỉnh đầu / đỉnh tròn (crown)

Rụng từng mảng (alopecia areata)

Chưa rõ kiểu rụng

Trung bình bạn thấy bao nhiêu sợi tóc rụng mỗi ngày? (ước tính khi chải / gội)

< 50

50–100

100–150

> 150

Không biết

Tình trạng da đầu của bạn hiện tại như thế nào? (có thể chọn nhiều)

Bình thường

Nhiều dầu / bết

Khô, bong tróc

Ngứa thường xuyên

Có gàu (dandruff)

Viêm đỏ / mẩn da đầu

Phần 03

Tiền Sử & Yếu Tố Y Tế

Trong gia đình có ai bị hói / rụng tóc sớm không?

Có — bên bố

Có — bên mẹ

Có — cả hai

Không

Không biết

Bạn đang mắc hoặc từng được chẩn đoán các bệnh lý sau không? (có thể chọn nhiều)

Thông tin này giúp đội ngũ y tế xác định nguyên nhân hệ thống ảnh hưởng đến chu kỳ tóc và lựa chọn phác đồ an toàn nhất cho bạn.

Suy giáp / Cường giáp (rối loạn tuyến giáp)

Hội chứng buồng trứng đa nang (PCOS)

Thiếu máu / Ferritin thấp

Tiểu đường

Lupus / Bệnh tự miễn

Vảy nến (psoriasis) vùng da đầu

Không có bệnh lý liên quan

Khác (ghi rõ bên dưới)

Bạn đang dùng thuốc nào không? Đặc biệt: thuốc tránh thai, kháng sinh dài ngày, thuốc điều trị huyết áp, retinoid, thuốc tâm lý — ghi rõ nếu có

Bạn có đang hoặc vừa trải qua các giai đoạn sau không? (có thể chọn nhiều)

Sau sinh (trong vòng 12 tháng)

Đang cho con bú

Tiền mãn kinh / Sau mãn kinh

Điều trị ung thư / hóa xạ trị gần đây

Phẫu thuật lớn / bệnh nặng trong 6 tháng qua

Không có

Bạn đã từng xét nghiệm liên quan đến rụng tóc chưa? (ferritin, vitamin D, nội tiết...)

Đã xét — bình thường

Đã xét — có bất thường

Chưa xét nghiệm

Phần 04

Stress, Giấc Ngủ & Lối Sống

Mức độ stress của bạn trong 6 tháng qua?

Không stressCực kỳ căng thẳng

Trung bình bạn ngủ bao nhiêu tiếng mỗi đêm?

< 5 tiếng

5–6 tiếng

7–8 tiếng

> 8 tiếng

Chất lượng giấc ngủ của bạn?

Tốt, ngủ sâu

Trung bình

Kém, hay mất ngủ

Chế độ ăn uống của bạn?

Đầy đủ, đa dạng

Đang ăn kiêng / hạn chế calo đáng kể

Thuần chay / ít protein động vật

Không đều đặn, hay bỏ bữa

Bạn có đang bổ sung vitamin / thực phẩm chức năng liên quan đến tóc không?

Có

Không

Nếu có, ghi rõ:

Phần 05

Thói Quen Chăm Sóc Tóc

Bạn gội đầu bao nhiêu lần mỗi tuần?

1–2 lần

3–4 lần

5–6 lần

Mỗi ngày

Bạn có thường xuyên sử dụng các liệu pháp nhiệt lên tóc không? (máy sấy nóng, máy duỗi, uốn...)

Hiếm khi / Không

1–2 lần / tuần

Gần như hàng ngày

Bạn có nhuộm tóc, uốn hóa học, hoặc keratin không?

Không

Thỉnh thoảng

Thường xuyên

Bạn đã từng điều trị rụng tóc / phục hồi tóc ở đâu trước đây chưa?

Chưa — đây là lần đầu tôi quan tâm đến vấn đề này

Đã dùng sản phẩm / serum tóc tại nhà

Đã điều trị tại spa hoặc phòng khám khác

Đã cấy tóc (hair transplant)

Phần 06

Mục Tiêu & Ghi Chú

Mục tiêu chính bạn muốn đạt được sau điều trị?

Giảm rụng tóc đáng kể

Kích thích mọc tóc mới, tăng mật độ

Cải thiện sức khỏe da đầu (ngứa, gàu, viêm)

Duy trì và củng cố kết quả sau cấy tóc

Phục hồi toàn diện — nhiều mục tiêu kết hợp

Bạn ưu tiên loại phác đồ như thế nào?

Hoàn toàn không xâm lấn (thiết bị, topical)

Chấp nhận micro-infusion nhẹ (phi kim nông, không đau)

Muốn hiệu quả tối đa, bao gồm meso/cellular therapy

Chưa có ưu tiên — nhờ đội ngũ tư vấn

Có điều gì khác bạn muốn đội ngũ CLAIRE biết trước buổi tư vấn?

Bạn biết đến dịch vụ Phục Hồi Tóc của CLAIRE qua kênh nào?

Instagram

Bạn bè / gia đình

Đã là khách hàng Claire

Google

Khác

Thông tin của bạn được mã hóa và chỉ được chia sẻ với đội ngũ y tế CLAIRE phục vụ cho buổi tư vấn. Sau khi gửi, chúng tôi sẽ liên hệ trong vòng 24 giờ để sắp xếp lịch hẹn phù hợp.

Quay lại Phục Hồi Tóc

Tóc Ký™
Hair Health Record

Thông Tin Cá Nhân

Tình Trạng Tóc & Da Đầu Hiện Tại

Tiền Sử & Yếu Tố Y Tế

Stress, Giấc Ngủ & Lối Sống

Thói Quen Chăm Sóc Tóc

Mục Tiêu & Ghi Chú

Cảm Ơn Bạn
Đã Chia Sẻ

Tóc Ký™Hair Health Record

Thông Tin Cá Nhân

Tình Trạng Tóc & Da Đầu Hiện Tại

Tiền Sử & Yếu Tố Y Tế

Stress, Giấc Ngủ & Lối Sống

Thói Quen Chăm Sóc Tóc

Mục Tiêu & Ghi Chú

Cảm Ơn BạnĐã Chia Sẻ

Tóc Ký™
Hair Health Record

Cảm Ơn Bạn
Đã Chia Sẻ